考验2(3/3)

首发：~考验2

“在泌尿科，老年人的泌尿系结石伴有细菌感染的很多，碎石后革兰氏阴性杆菌入血，细菌在免疫力极低的老年人血液里大量繁殖，最终导致了感染性休克。”

还有说法，“这个患者肥胖，但是从来没有就医史，是否有基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，都是未知。这个年龄段老年人，即便没有这些基础疾病，也存在不同程度的血管硬化。如果碎石的过程中，髂动脉有损伤，像上一个死亡患者那样，那她持续的休克低血压就找到原因了。如果有做了胸腔、腹腔穿刺，了解积液的性质，将会证明这一点。”

李敏埋头速记，都来不及去看是谁发言。

“碎石造成肾挫伤血肿，失血性休克。”

“碎石造成结肠破裂，感染性休克。”

“碎石过程中就导致了结石上的脓胎脱落入血。来自泌尿系的细菌入血，不是在碎石后发生的，而是在碎石开始的时候就有。碎石结束了，泌尿道或肠道的细菌已经在血液里繁殖3个小时了，诱发感染性休克是完全可能了。”

……

李敏认真地记下每一个发言，并在碎石开始就可能震破毛细血管，细菌就可能入血这一行字上画圈。这是她没有想到的。

“结石合并泌尿系感染是常见的事情。即便有碎石前的定位，如果是石头坚硬或是特殊形状，在超声波震荡的过程中，也是极易导致相邻组织的损伤。如结肠和胸膜。最后导致革兰氏阴性g-杆菌入血大量快速地繁殖。”

这个主任的发言，李敏记得极为清楚的一句：这样的感染性休克，容易并发mods（多器官功能障碍综合征），是无法救治的。

接着这位主任又强调了mods。一、速发型：发病24小时内，有两个或更多个器官系统同时发生功能障碍。二、迟发型：是先发生一个重要器官系统的功能障碍，常为心脏，肺脏或者肾脏，经过一段治疗后，看似功能稳定了，但相继发生更多的器官系统功能障碍。总而言之，g-杆菌导致的感染性休克，是极容易发生mods的。

这也是icu抢救过程中患者反复心跳停止、抢救反复成功，但最后还是死亡的原因。

李敏觉得这段话是讲给自己的。

最后是死亡发生科室的icu洪主任发言：“我们科给该患者的诊断是泌尿系感染性休克，继发mods。这个患者入院时是休克，接着先出现了心衰，然后是肾脏少尿的肾衰。但后来又发生了呼吸衰竭，是一例很明显的mods。在治疗上，我们刚才有放过详细的对症治疗医嘱。”

“像这种泌尿系感染性休克，与一般的感染性休克不一样，这是一种比较特殊类型的休克，常常会合并急性心肌收缩乏力，但这个具体的机制不明。

……所以我们每次接到泌尿系感染的患者，都是胆战心惊、小心翼翼的。但就是这样，由于病情进展快，抢救时间窗短，预后都很不好。”

洪主任说到这里，李敏举手提问：“洪主任，你这些都是建立在患者有泌尿系结石的诊断上，可是现在没有任何证据，能证明她有结石。如果她原有基础疾病，在g-杆菌入血后，倒与你所说的病情转归符合。”

李敏不肯承认原有基础疾病的推论是错误的。

陈文强站在主席台上，手扶投影仪笑起来。这个小李啊，单是经验不能说服她，她要实打实的证据。

洪主任也认识到这一点，他很欣赏李敏的不盲从。就转头对陈文强说：“要是死者家属同意，我也赞成做尸检。毕竟从发病到死亡不到十个小时。家属从感情上，还是很难接受的。”

陈文强就对秦处长说：“那你代表医院去跟家属沟通一下，尸检有助于明确死亡原因。”

洪主任见陈文强立即同意尸检，就不由地愣了一下，这陈院长是不是太偏李敏了？难道自己的诊断，被初出茅庐的李敏怀疑了，就要做尸检？但陈文强跟着说的话，让他心里安定下来。

“今天这个讨论，所有人都发表了意见。总的来说，我个人也倾向g-杆菌导致的感染性休克，继发了mods。但是小李等几位同志，有不同的看法。咱们临床诊疗上就没有少数服从多数的事儿。而且不管对错，我认为小李要确切证据，排除原发疾病的想法是值得肯定的。”

“如果能做尸检，确定了死者有原发疾病，对家属来说，感情上也容易接受不到十小时就发生的死亡。”

“今天为什么把大家召集到一起进行死亡讨论，除了这个病例本身，我是想通过这个死亡提醒在座的各位，不要只单单看到超声碎石比外科手术取石的损害小。你们回去科里，要对所有的医护人员明确：任何人介绍患者去做碎石的时候，必须同时对患者强调术前检查的重要性。

事关患者生命。无论是碎石前的抗感染，还是碎石术后的留观，哪一步都不能疏忽。以后超声波碎石后的患者，一定要留观24小时。

还有就是慎选适应症。咱们省院给超生碎石的介绍费是50还是100？胡主任，你那边要严格把关。不适宜体外震波碎石的，要跟患者讲明白禁忌症，再不能出现副损伤死亡之事。”

说到体外震波碎石的适应症选择上了，胡主任很不好意思。但昨天送回来的那个碎石后失血性休克而死亡患者，明显与放射线科的适应症选择不妥有脱不开关系的。

他站起来应了陈文强的提醒，保证说：“陈院长，我以后会加强科室管理。”

陈文强点点头说：“那好。散会。”

李敏跟在石主任的身边，顺着人流回去十二楼。

十七楼这面的主任们挤到一个电梯里，骨科王主任就笑着说：“咱们省院今年算上这一例，可是第三例尸检了。”

“正常来说，任何死亡都应该做尸检。”梁主任力挺李敏。“哪怕是诊断明确，咱们省院的年轻大夫多，尸检也有助于他们更好地掌握人体解剖。”

“真能这样就好喽。听说解剖课用的还是十年前的大体老师，只能看不能动手。那还不如给个模型算了。”

“那是。现在可不像咱们那时候，每个学生都有动手的机会。”

“小李，你上学的时候做过人体解剖没有？”

“没有。我们上解剖课，都是看现成的标本。七、八个人围着一张解剖台，可看不准摸。”

“听说你上回看尸检都吓病了，还敢再去吗？”

“今年肯定是不敢了。” 李敏大大方方地回答王主任的提问。肚子里还有一个小的呢。可不敢给那些刚死的、不甘心死亡之鬼，留有任何觊觎的机会。

李敏被那些迷信说法带向了不归途。

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