第476章 病历简要(1/1)

首发：~第476章 病历简要

患者简要病情:

患者以“发作性胸闷、心悸1月，加重伴气短、乏力2天。”为主诉入院。

症见:神志清，精神差，胸闷、心悸，偶有胸痛，气短、乏力，易汗出，偶有咳嗽、咯痰，双下肢沉困，四肢发凉，纳寐可，二便正常。

专科检查：心前区稍隆起，心浊音界无扩大，心率68次\/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断为“1胸痹心痛，2心悸病;1冠心病 不稳定型心绞痛，2频发室早，3支气管炎”。

中医治疗给予益气养阴，化瘀通络为治则，拟生脉饮合炙甘草汤加减，给予注射用益气复脉针静滴益气复脉，养阴生津;给予苦碟子注射液静滴活血止痛，清热祛瘀;给予参松养心胶囊口服益气养阴，活血通络，清心安神;

西医治疗给予抗血小板聚集，强化降脂、稳定斑块，抗交感神经兴奋、控制心室率等综合治疗。

患者住院期间反复出现发热，多次请肺病科、普外科、血液科、风湿病科等相关科室会诊以指导治疗，并遵会诊建议完善相关检查，多次完善炎性指标检查，感染源筛查，呼吸道病原体检查等相关检查，目前病因不明，仍有发热。

实验室检查:

(10月18日)血常规五分类:白细胞1223x109\/l、中性粒细胞数936x109\/l、中性粒细胞比率7650、血红蛋白10300g\/l、c-反应蛋白定量8700mg\/l。

(10月29日)降钙素原:005ng\/ml，血常规五分类:白细胞1153x109\/l、中性粒细胞数935x109\/l、中性粒细胞比率8120、血红蛋白10600g\/l、c-反应蛋白定量 8100mg\/l。

(11月01日)呼吸道病原体:均阴性。

(11月04日)小肝功:总胆红素261umol\/l、直接胆红素105umol\/l，血常规五分类:白细胞1171x109\/l、中性粒细胞数960x109\/l、中性粒细胞比率8200、c-反应蛋白定量5400mg\/l，红细胞沉降率:红细胞沉降率5300mm\/h。结明二项及结核杆菌t细胞检测回示阴性;自身免疫抗体及类风湿全套定量回示阴性;

(11月06日)torch筛查:巨细胞病毒抗体igg＞100000au\/ml、风疹病毒抗体igg7378iu\/ml、单纯疱疹病毒1型抗体igg 18693 au\/ml。铁蛋白阴性。

(11月15日)心肌酶谱:白蛋白330g\/l、直接胆红素84umol\/l、肌酸激酶12u\/l、乳酸脱氢酶108u\/l，红细胞沉降率:红细胞沉降率7300mm\/h，血常规五分类:白细胞1006x109\/l、中性粒细胞比率7410、血红蛋白10500g\/l、c-反应蛋白定量5900mg\/l。

(11月16日)血常规及三分类、全血细胞形态分析结果回示:白细胞103x109\/l、中性粒细胞数目78x109\/l、中性粒细胞比率756、白细胞数增高，可见粒细胞浆中颗粒增粗、增多，成熟红细胞大小不等、色素充盈尚可，血小板散在分布27;全血细胞形态分析:分叶78，中幼粒1，淋巴13，单核7;

(11月19日)血常规回示:中性粒细胞比率7430、c-反应蛋白定量6200mg\/l。

(11月21日)内毒素及真菌定量回示：均在正常范围；甲功及甲状腺抗体回示均正常，抗“0”正常，12项细胞因子检测:白介素-5490 pg\/ml、白介素-65230 pg\/ml。

(11月23日)血常规五分类:白细胞1094x109\/l、中性粒细胞数865x109\/l、中性粒细胞比率7910、c-反应蛋白定量12900mg\/l。红细胞沉降率5200mm\/h。

(11月24日)降钙素原011 ng\/ml。铁蛋白36444 ng\/ml。

(11月25日)真菌d-葡聚糖检测(g试验)3750pg\/ml。半乳甘露聚糖检测(gm)010。anca谱荧光+定量、eb\/巨细胞病毒未见异常。

(11月30日)血常规五分类:白细胞1290x109\/l、中性粒细胞数1097x109\/l、中性粒细胞比率8500、c-反应蛋白定量1400 mg\/l。铁蛋白28767 ng\/ml。肝功:直接胆红素90umol\/l。电解质:钠134mmol\/l。pct、血沉、肾功未见异常。

影像检查:

(10月08日)胸部ct示:1、双侧肺气肿;2、双肺炎症;3、主动脉钙化;4、双侧胸膜增厚;附带所见:肝内低密度影，肝内点状钙化;请结合临床，必要时进一步检查。

(11月03日)上腹部+胆道水成像磁共振回示:1、轻度脂肪肝;2、肝内多发异常信号，囊肿或血管瘤建议结合增强进一步检查;3、胰胆管水成像扫描提示:肝内外胆管及主胰管未见扩张;附带所见:左肾囊肿可能，腰椎术后改变;

(11月15日)复查胸部ct回示:1支气管炎、肺气肿、肺大泡;2右肺中下叶及左肺炎性改变;3右肺上叶前段微小结节;4双侧胸膜增厚;附带所示:肝内囊性灶、钙化灶;

讨论目的:明确发热病因，指导下一步治疗。