立场13(1/4)

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陈文强他们几个人, 虽然没有直接给任何患者做过结肠镜检查, 但是对结肠镜检、尤其是镜检同时取了病理、会出现什么样的并发症，心里还是有底的。

特别是梁主任，他作为普外科主任, 不说他对这方面的病例, 闻过就要探究根源、务必要知其然知其所以然, 才能安心的状态。单提他这人不仅是普外科，便是骨科、神经外科, 也同样有所涉猎，就不会放过这个病因不详的肠梗阻。

“结肠镜检取息肉这事儿，属于有创操作。我追踪过这方面的报导, 在结肠镜铺开的初期, 临床出现穿孔并发症的并不少见。但最近这些年, 什么样息肉可以取、什么样的不能取病理, 随着操作水平提高, 临床经验的积累，已经能够有效地减少术后穿孔的发生率。

咱们说句老实话，就咱们医院腔镜室那俩大夫, 每天至少要做两例甚至更多的结直肠镜检查。息肉根蒂是什么样的, 操作者在取息肉的时候, 都在镜头下看到了。术后会不会有穿孔发生, 我是这么认为的, 他们心里多少还是应该有撇的。”

梁主任这番话获得在座所有人的认同。自己的活干成什么样了, 自己心里没底, 那趁早脱了这白大衣，别误人误己了。

“但是引起肠系膜扭转、內疝嵌顿、绞窄疝，最后导致小肠坏死，这么多的肠管切除了，我倒是第一次听说。”梁主任嗟叹自己错过了一个绝佳的、直观稀罕病例的机会。“早知有这样的事儿，我应该去手术室看看的。”

“我想你好容易能在家休息一天的，我就没让小李喊你。”陈文强接话道：“其实这例也没什么特殊的。打开腹腔，坏死肠管与正常小肠境界分明，整个手术我看得非常认真，真没有什么特殊之处。”

“没有粘连？”梁主任皱着眉头追问一句。“若没有粘连，这种情况解释不通啊。”

“她这样的腹膜炎，有粘连是肯定有的。我指的是会导致肠管梗阻的那种。且那粘连也不好分辨是腹膜炎发生之前有的、还是之后有的。

倒是肠系膜看着比一般正常的松散些。可能这个才是发生扭转的生理条件。因为后来找到结肠的破裂口也就只有半个米粒大小。”

“如果有粘连的话，在气体进入腹腔后，影响了肠管的正常蠕动……再加上先天的肠系膜的异常，几种因素加到一起，发生这样的事儿，也是有可能。”

“但这患者之前并没有腹部手术史、也没有腹部外伤史，粘连又从何而来呢？”陈文强在王大夫和李敏手术的过程里，很详细地看过病程记录。

石主任就插话问：“这个患者术后有没有腹痛、腹胀等症状出现？还有是不是进食早了？要知道在肠蠕动没有完全恢复的时候进食，有气体从破裂口进入腹腔，即便没有食物残渣，可肠液进入腹腔，也会造成粘连的。”

谢逊就道：“我今天接班的时候，看着患者的一般状态还好。因为我不是具体的管床大夫，也就没有去问病史。后来还是下了那个直肠癌的手术，才知道祸不单行。就凑过去看了看。”

他的这番话也是在向梁主任解释，他早上接班的时候有对全科患者进行查房了。但值班这种查房，大多是站在病室门口问一声有没有什么不舒服、只看看患者的一般状态，根本就不可能挨个患者检查。

梁主任明白谢逊的意思，他也知道谢逊在工作上是个能放心的人，微微向他颌首。

谢逊见梁主任领会了自己的意思，就继续往下说：“其实结肠镜导致医源性肠穿孔的事儿，我以前在医大进修的时候，接诊过一例。那是从咱们省城某间市医院送过去的患者。他就是结肠镜行息肉切除术后，在12小时内出现腹胀、腹痛、渐进性加重的。但是他拒绝给他做肠镜检查的医院做剖腹探查术。到医大也拒绝手术。”

“检查就是气腹的体征，别的没什么特别。对了，他术后一直到去医大急诊，都没吃什么食物，这点儿帮了他大忙。当时值三线班的张教授，给带组的二线班主治医从家里找了来。张教授来了就在他脐旁插了一根针头，就一次性注射器的针头——放气。真就是放气啊。我记得自己当时都看傻了。”

“后来怎样？”在场的人都非常感兴趣。

“放了半小时，患者觉得舒服了很多。收入院以后就反复在脐周插针放气了。最后一周多的时间吧，症状消失。然后在医大又做了一个结肠镜检查，然后就出院了。我还特意去看了检查报告，报告是创口已经自行愈合，”谢逊摊手：“这人，也是个有主意的，说什么也不肯手术，到最后硬是没用手术。”

“他那个肠穿孔说起来和今天手术的这个，还是有很大的不同。”

“是不同。但他这也是医源性肠穿孔，气体从破裂处进入腹腔了。区别是他术后没有进食，也亏得他没进食了。”

“是不是饿了十来天啊？”

“是啊。每天糖盐水吊命。不吃不喝，小肠也要分泌几升肠液呢。好在他除了气腹，没有肠液进入腹腔，不然他还是躲不过那一刀。”

“他能躲过那一刀，也与穿孔发生在清洁肠道后有关。要不是这种情况，绝大多数还是要开刀的。”

石主任就说：“噢，我想起来了，我在医学院附院工作的时候，另外一个胸科小组，夜班曾帮着普外做了一例结肠镜术后疝的手术。那个是横结肠疝入胸腔了。你们说稀罕不？”

“稀罕。”

“真稀罕。”

“这怎么过去的？”杨大夫插话问。

你问我怎么过去的？腹腔解剖用在这酒桌上讲么？

但是石主任没给杨大夫解释，还是给杨大夫交代了一句：“两个胸科小组关系不融洽，彼此的患者互相都不沾边。所以我也没敢冒天下之大不韪，去翻看人家的术后记录。自然就不知道这横结肠，到底是沿着什么路径钻进胸腔的了。”

陈文强想都没想就明白了石主任的意思。他哂笑道：“后悔了吧？”

石主任点头：“自然后悔了。我要有小李的好学精神，我说什么也得趁夜班的时候，把手术记录抄下来。”

“哪用夜班去抄啊，等患者出院了，去病案室借病历，光明正大地想怎么抄就怎么抄啊。”梁主任揶揄他。

“哎呦，我怎么没想起来这法子。你说我这脑袋怎么不转个了呢。”石主任做出懊悔不跌的配合样子，又换来梁主任的几句“梁氏”嘲笑。

大家都笑着又饮酒一杯，静下来看要说话的陈文强。

陈文强却是提问：“这患者真的是术后那么久开始腹痛的吗？术中见肠管已经发黑坏死了。虽然一旦发生肠系膜扭转，就容易造成不可逆的、快速肠坏死，但应该不是今天午后发生的。

肠系膜扭转、肠坏死的疼痛患者，我以前在南方遇到过，还真没有像这患者这么从容的。我不是说患者不痛，而是症状和体征对不上号。

所以我怀疑她腹痛的开始时间。总觉得这里头有很多不明白的地方。按说那么小的破裂口，腹腔不至于有那么多的气体。若是镜检术后的12小时内，或者咱们放宽一点儿，说是24小时内破裂的，她这都术后多久了才腹痛啊。”

大家明白陈文强的意思，取病理的肠管肯定不是当场破裂的。这个是毋庸置疑的。

谢逊立即表示：“我明天上班就去仔细问问。”

梁主任就说：“老陈，你的怀疑有道理。单症状和体征不符合，这要是个老爷们，可能很早就来医院了。男人对疼痛的耐受度低。这是个老太太嘛，我估计，我心里是这么想的，她可能是以为自己忍忍也就过去了。你们说会不会是这样，才耽误了她的及时来医院啊。”

在座的这几个大男人，已经接诊过很多性别不同的患者了，闻言都很认真地点点头。

“这个病历挺特殊的。老梁、小谢，你们回去仔细询问病史，这患者会不会是术后进食早了？今天打开腹腔以后，全是酸臭的气体、液体。”

俩人赶紧点头应下来。

因为陈文强这是以医疗院长的身份在布置工作了呢。