瓢了1(3/3)

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然后陈文强主持的死亡讨论开始了。

“小李，你先说。”

在这样的讨论中，第一个发言的是在场人中地位最低的，基本没有特殊。李敏摊开自己刚才记录的内容说道：“有几个疑问：第一个是手术时间，是不是必须要急诊手术、在假日期间急诊做？我不是骨科的不明白。第二个是脑干栓塞的诊断，我刚才没听到有ct片子佐证；单靠临床症状，还是有点儿依据不足。第三个是少尿，是甘露醇引起来的还是同时也发生了肾动脉的栓塞，抑或根本就是肾脏血管先后栓塞、然后引起的相应颅内病变。第四个是甘露醇的使用。”

李敏按着自己刚才在本子上的记录和勾划，1234有条理地说了出来。她身边坐着的骨科住院总吃惊地看着她，忘记做记录了。

向主任就说：“患者偏瘦一点儿，体重大约在60公斤，是属于符合其年龄的正常体重。我在使用甘露醇的时候，也遵循了半量的原则。”

“小李你继续说。”舒院长在向主任停下后支持李敏，

“向主任你是因为脑水肿用甘露醇吧？”

“是。”

“这个要你可能很少使用，这甘露醇常见的不良反应就有急性肾损害、电解质紊乱、静脉炎等。我们神经外科用甘露醇降颅压、治疗脑水肿的时候，常常是半量，是每公斤体重05g、且在30分钟内使用完毕。如果尿量不理想，是要立即换药的。同时也要检测尿常规，注意患者是不是有急性的肾损害甚至肾衰竭。”

向主任深吸一口气，问道：“你怀疑甘露醇导致了急性肾衰竭？”

“如果脑干梗塞的同时也存在肾动脉的梗塞呢？再并发了甘露醇导致了急性肾损害也有可能。如果真的是梗塞了，这也属于外科手术后常见并发症里的。是不是，得尸检做定论。我的意见就这些，对不对的还请院长和各位科主任指教。”

“下一个。”陈文强叫不出骨科住院总的名字，直接示意他。

骨科的总住院立即磕磕巴巴地说：“陈院长，我，我到现在没想明白患者为什么会少尿、无尿……”

神经内科的王主任见他说不出来所以然的模样，就说：“刚才小李，是吧，小李提出的甘露醇使用，向主任，半量在1小时内滴进去，一般来说起不到降低颅内压力的作用。在神经内科降颅压，我同意小李提的用法。若是用甘露醇利尿的话，谭主任，你用甘露醇吗？”

“我用甘露醇比较少，速尿等比较多。如果用甘露醇利尿，用量一般是1-2g/kg，这个要床边观察，调整输入体内的甘露醇剂量，使尿量保持在每小时30-50ml。”谭主任不慌不忙地说。

“所以，向主任，你这个甘露醇的使用没达到利尿、没达到降低脑细胞水肿的目的。”王教授颇为惋惜地说：“在第一次使用甘露醇后没达到目的还发现少尿的症状，昨天和今天就不应该继续用了。其实你也未必要用甘露醇的。”

“我今天上午停了甘露醇。”

“是在患者无尿之后停用的。”谭主任翻着临时医嘱、对照护士的护理记录插话。“下午做了透析了，那就是说即便该死者有急性肾衰竭，但也不是其死亡的直接原因。”

至此，向主任脸色灰败，自己的甘露醇使用不当是肯定了。但是患者的死因不是甘露醇引起来的，也让他心生期盼了。

舒院长却问道：“老向，你那脑梗的原因是什么？是脂肪栓塞？还是术后的血栓？是血管闭塞了还是血容量不足？你这脑干梗塞是不是并发了非用甘露醇不可的脑水肿？有没有考虑过如果用甘油果糖先脱水呢？”

向主任喃喃地答不上来。这些属于神经内外科的事儿，他并没有关注太多。他昨天觉得自己能判断出脑干梗塞，用甘露醇抗氧化清除自由基，为避免脑细胞水肿用上甘露醇，脱水降颅压减轻神经根水肿，做的已经相当不错了。

舒院长继续说：“要是血栓造成的脑干梗塞，小李，这时候怎么用甘露醇？”

“酌量使用，避免大量利尿，造成血液粘稠度增加。”李敏对甘露醇是下了很大的功夫，没办法，陈文强钟情使用甘露醇啊。

王主任则说：“已经发生脑干梗塞了，我认为这是术后的血栓可能性比较大。若是脂肪栓塞应该在肺动脉。当然了晚期任何脏器都可能被栓塞了。但这种时候，显然有形成血栓的高危因素存在，谭教授，是甘露醇造成的肾衰竭还是与脑干栓塞一样原因的肾栓塞，要等尸检报告才能明确。我的意见是让医学院来人参加尸检，患者死亡的真正原因，我比家属更想知道。”

一直沉默的关主任也说：“我的意见也是尸检。明确了死因，才能避免临床以后再出现同类的事情。”

西医就是这样，循证医学就是在前面的案例里吸取经验和教训，总结出规律以待后人，避免后来者出现同样的失误。而唯有尸检才能找出患者死亡的根本原因。

这死亡讨论没什么废话，很快就达成了一致，剩下给患者家属做工作、争取“尸检”的事情，就要由医务处来完成了。

等大家都走出去了，舒院长叫住向主任。

“老向，2号急诊做手术，你就没什么对我解释的？外科的事情我不懂，但股骨颈骨折牵引7天后要在假期里急诊手术，你要我问陈文强该不该吗？”

向主任惭愧：“是患者家属找了人。”

“这样的事儿，以后你按着医疗程序走。还有专科用药的事儿，我的意见你还是问一下专科为好。没有什么人能把所有的事情都掌握了，说自知之明也好、不耻下问也好，咱们在这行业，提提笔就关系到别人的生死。你说是不是？”

“是。”

“还有刚才人多，我没有说你，昨天用了甘露醇就少尿了，之前你还做了脑干梗塞的诊断，你为什么不请神经内外科立即来会诊？为什么不立即透析呢？你好好想想，就我这些问题，明天上班前叫一份报告给我。”

“是。”向主任憋得难受极了。

“老向，谁托你做手术的，你去找谁。一定让中间人做通家属的工作，必须要做尸检。不然你被动，医院也被动。你明白吗？”

“明白。”

护士长家里，小曾严肃地坐在王静的对面，冷着脸不悦地盯着在自己目光下坐卧不宁的妻子。沉声地质问她：“想明白你错在哪儿了没？”

“你别在家也当教导主任。”护士长不高兴，“我又不是你学校的那些学生。”

“小静，你别回避我的问话。你回答我，想明白错在哪儿了没？”

护士长沉默了好一会儿，才勉强答道：“我不该包庇那些护士。不该跟张正杰吵嘴。”

“还有呢？”曾教导主任的脸色越来越沉，神色也越发地严峻了。

护士长挑眉看自己的丈夫问：“还有什么？你还不够吗？你是不是还要我把处分建议交到护理部啊？”

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瓢了，在这里一语双关

一个意思按下葫芦瓢起来；

另一个意思是口语里的piao，第二音，有不正、歪了的意思。如车圈piao了，需要重新板正下。